Prior Authorization Forms

General Form - (For all drugs that are not listed below)
  • Anadrol
  • Androgel
  • Androgel Pump
  • Androxy
  • Oxandrolone
  • Testosterone Cypionate
  • Testosterone Enanthate
  • Humira
  • Enbrel
  • Remicade



  • Leukine
  • Neulasta
  • Neupogen

Eliquis

  • Aranesp
  • Procrit

  • Chorionic Gonadotropin
  • Novarel
  • Pregnyl
  • Infergen
  • Peg-Intron
  • Ribasphere
  • Rebetol
  • Ribapak
  • Ribavirin
  • Incivek
  • Victrelis

  • Invega
  • Invega Sustenna
  • Caramune Nanofiltered
  • Gammagard Liquid
  • Gammaplex
  • Gamastan S/D
  • Gamunex
  • Hizentra
  • Privigen
 


  • Arixtra
  • Enoxaparin
  • Fondaparinux
  • Fragmin
  • Innohep 

  • Aminosyn
  • Clinimix
  • Clinisol SF
  • Freamine
  • Hepatamine
  • Novamine
  • Premasol
  • Prosol
  • Travasol

  • Dexilant
  • lansoprazole
  • Nexium
  • Omeprazole 
  • Pantoprazole
  • Prevacid Solutab
  • Modafanil


  • Buproban
  • Chantix
  • Nicotrol
  • Suboxone
  • Buprenorphine
  • Engerix B
  • Recombivax

 
 
      

High Risk Medications 

  • Amitriptyline
  • Amitriptyline-Chlordiaxepoxide
  • Amitriptyline-Perphenazine 
  • Benztropine Mesylate 
  • Butalbital combinations 
  • Chlorzoxazone 
  • Clomipramine 
  • Digoxin
  • Doxepin 
  • Estrogens (Including esterified and combinations, conjugated, estradiol, estropipate, premarin, etc.) 
  • Glyburide-Metformin 
  • Glyburide 
  • Imipramine 
  • Megestrol 
  • Methyldopate 
  • Orphenadrine (including combinations) 
  • Promethazine 
  • Thioridazine 
  • Trihexyphenidyl 
  • Trimipramine 
  • Zolpidem (Quantiy Limit 90 tabs per year)